【별지 제2호 서식】

개인정보 수집․이용․제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

부산시설공단은「개인정보 보호법」제15조, 제18조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.

수집·이용 목적

사용허가 신청·변경·취소, 사용료의 부과·징수,

사용료의 감면·반환, 세금계산서 발행 등

□ 동의함

□ 동의하지 않음

수집·이용 항목

개인: 성명, 주민등록번호(또는 사업자번호), 주소, 연락처 등

보유 및 이용기간

이용 목적이 달성된 이후 5년간

동의를 거부할 권리

및 거부 시 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않을 경우 시설 사용허가 등에 제한이 있을 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 동의

부산시설공단은 「개인정보 보호법」제17조 및 제22조에 따라 수집한 귀하의 개인정보를 부산광역시에 제공하게 됩니다.

개인정보를 제공받는 자

부산광역시

□ 동의함

□ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

세외수입관리(시스템)

제공하는 개인정보의 항목

사용허가를 위해 수집되는 개인정보 항목 전체

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

수집·이용 동의일로부터 개인정보를 제공받는 자의

이용 목적을 달성할 때까지

동의를 거부할 권리

및 거부 시 불이익

귀하는 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않을 경우 시설 사용허가 등에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

주최단체명:                            (서명 또는 인)

신  청  인:                            (서명 또는 인)

부산시설공단이사장 귀하

<주민등록번호 처리를 위한 고지사항>

■ 개인정보보호법 제24조의2에 따라 주민등록번호의 처리근거를 고지합니다.

수집·이용 목적	개인정보 항목	수집근거
이용료의 징수 및 행정재산의 관리에 관한 사무 수행	주민등록번호	공유재산 및 물품 관리법 시행령 제95조의2